Kennismakingstraject
Stap
1
van
6
16%
Naam
(Vereist)
Naam invoeren
Mobiele nummer
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
E-mailadres invoeren
E-mailadres bevestigen
Wat is je geslacht?
(Vereist)
-selecteer-
Man
Vrouw
Anders
Wil ik niet zeggen
Wat is je leeftijd?
(Vereist)
Voer een nummer in van
18
tot
110
.
Wat is je gezondheidstoestand in eigen woorden?
(Vereist)
Wat zijn je klachten of symptomen?
(Vereist)
Welke diagnose stelde je arts?
(Vereist)
Gebruik je nu medicijnen?
(Vereist)
Heb je psychische of lichamelijke aandoeningen (hart, angst, enz)?
(Vereist)
Ben je onder behandeling van een arts?
(Vereist)
Welke behandelingen heb je eerder geprobeerd?
(Vereist)
Heb je ervaring met alternatieve middelen of therapieën?
(Vereist)
Heb je ervaring met cannabisproducten?
(Vereist)
Wat is je verwachting van cannabis?
(Vereist)
Wat zijn je zorgen of twijfels?
(Vereist)
Wat heeft je ertoe gebracht om dit te overwegen?
(Vereist)
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?
(Vereist)
Wil je dagelijks begeleid worden door een coach of specialist?
(Vereist)
-Selecteer-
Ja
Nee
Mag je informatie gebruikt worden voor onderzoek?
(Vereist)
-Selecteer-
Ja
Nee
Instemming
(Vereist)
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.